四、腹部检查

　　(一)腹部分区临床上常用的有四区法和九区法。

　　1.四区法：是通过脐做一水平线和一垂直线。

　　2.九区法：由连接左右肋弓下缘及连接左右髂前上棘的两条水平线，将腹部分为上、中、下三部;再分别通过左右髂前上棘至前正中线之中点做两条垂直线将上、中、下腹部各分为左、中、右三部，共9个区域。

　　(二)腹部视诊

　　1.腹部外形

　　2.腹壁静脉曲张：正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，腹壁静脉可显而易见，甚至曲张。

　　如上腔静脉回流受阻，则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下;如下腔静脉回流受阻，则均向上。

　　3.胃肠蠕动波和肠型：正常人看不到胃肠蠕动波和肠型。如有肠梗阻时，在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。

　　(三)腹部触诊

　　1.腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，无抵抗。当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬，有抵抗感，称腹肌紧张。急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称“揉面感”。

　　2.压痛及反跳痛：腹部触诊有压痛后，如触诊的手指在原处继续加压稍停片刻，然后突然将手指迅速抬起，此时病人腹痛明显加重，称为反跳痛。反跳痛是壁腹膜已有炎症累及的征象。

　　3.腹部包块：腹部触及肿块时，应注意其位置、大小、形态、硬度，有无压痛与搏动，能否移动，以及与周围器官和腹壁的关系等。

　　4.肝脏触诊：触诊肝脏时，嘱病人平静地进行腹式呼吸。正常成人的肝脏一般触不到，腹壁松弛的病人，当深吸气时在肋下缘可触及肝下缘，但在1cm以内;在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内;其质地柔软，表面光滑，边缘规则，无压痛，无搏动。

　　5.脾脏触诊：正常脾脏不能触及。脾脏肿大的程度分为轻度肿大(深吸气时，脾下缘在左侧肋下不超过3cm)、中度肿大(脾下缘在肋缘下3cm至脐水平线)和高度肿大(脾下缘超过脐水平线下)。

　　6.膀胱触诊：对判断有无尿液和尿潴留有较重要的意义。检查时，护士右手自病人的脐部开始向耻骨方向触诊，触到肿物要注意鉴别是否为胀大的膀胱。胀大的膀胱触诊有囊性感，按压膀胱时有尿意，排空膀胱后，肿物缩小或消失。

　　(四)腹部叩诊

　　1.正常腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔病人。

　　2.正常人肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间水平至右肋弓下缘，肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿病人，缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人：消失见于急性胃肠道穿孔病人。

　　3.移动性浊音：当腹腔内含有一定量液体(游离腹水超过1000ml)时，可查得随体位不同而变动的浊音，称移动性浊音，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等病人。

　　4.叩击痛：护士以左手掌平放在被检脏器的体表位置上，右手半握拳，由轻到中等强度力量叩左手背，如病人感到疼痛，称叩击痛。正常人各脏器无叩击痛，肝炎病人在肝区可有叩击痛;肾周围炎、肾盂肾炎病人肾区可有叩击痛。

　　(五)腹部听诊

　　1.肠鸣音：正常人的肠鸣音每分钟4～5次，若超过10次称肠鸣音亢进，见于急性肠炎;如持续3～5分钟以上才听到1次或听不到肠鸣音，称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。

　　2.胃振水音：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后6～8小时以上，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。

　　五、神经系统检查

　　(一)瞳孔

　　(二)生理反射

　　(三)病理反射

　　(四)脑膜刺激征

　　(一)瞳孔

　　1.瞳孔大小

　　(1)正常人两侧瞳孔对称、等大、等圆，直径约3～4mm

　　(2)瞳孔缩小多见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒病人。

　　(3)瞳孔散大多见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

　　(4)两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

　　2.瞳孔对光反射

　　(1)直接对光反射：通常用手电光直接照射瞳孔。正常人的眼受到光线刺激后两侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。

　　(2)间接对光反射：是用手隔开两眼观察受到光线刺激后对侧瞳孔缩小的情况，正常时一侧受光刺激，对侧瞳孔也立即缩小。

　　(3)瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

　　(4)两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。

　　(二)生理反射

　　生理反射分为浅反射(如角膜反射、腹壁反射)和深反射(如膝腱反射)。

　　1.浅反射：刺激皮肤或黏膜所引起的反射。

　　(1)角膜反射：深昏迷患者角膜反射消失。

　　(2)腹壁反射：正常时两侧腹壁肌受到刺激后立即收缩，腹壁反射消失见于胸髓病损、锥体束病损及昏迷病人。

　　2.深反射：刺激肌腱或骨膜所引起的反射。

　　膝腱反射：正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。膝腱反射减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变;膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。

　　(三)病理反射

　　正常人不应出现的神经反射。锥体束病变时可出现病理反射，见于脑出血、脑肿瘤等。

　　巴宾斯基(Babinski)征：正常反应为各趾向跖面屈曲。巴宾斯基征阳性表现为踇趾背伸，其他四趾呈扇形展开。

　　(四)脑膜刺激征

　　是脑膜受到刺激的表现。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等病人。脑膜刺激征的检查包括：

　　1.颈项强直：病人仰卧位，下肢伸直，护士用手托其枕部，使其被动屈颈，正常时下颌可贴近前胸。如病人感颈后疼痛，下颏不能贴近前胸，且护士的手感到有抵抗时，即为颈项强直。

　　2.凯尔尼格(Kernig)征：病人仰卧位，护士先将其一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿。正常时可使膝关节伸达135°以上。如在135°以内出现抵抗感伴有疼痛与屈肌痉挛，则为阳性反应。

　　3.布鲁津斯基(Brudzinski)征：病人仰卧位，下肢自然伸直，护士一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈。如病人两下肢发生不自主的屈曲，则为阳性反应。