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　　细目一　胃痛（一）

　　胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

　　要点一　概述

　　“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”

　　《兰室秘藏》首立“胃脘痛” 一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。

　　现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。

　　要点二　病因病机

　　(一)胃痛的病因

　　1.外邪犯胃

　　2.饮食伤胃

　　3.情志不畅

　　4.素体脾虚

　　(二)胃痛的基本病机及转化

　　胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃 ，但与肝、脾 的关系极为密切。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)胃痛的诊断要点

　　1.以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

　　2.常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

　　3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

　　(二)类证鉴别

　　1.胃痛与真心痛

　　真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢·厥病》曰：“真心痛手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。

　　2.胃痛与胁痛

　　胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

　　3.胃痛与腹痛

　　腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.急性胃炎

　　(1)症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。

　　(2)体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。

　　(3)实验室及其他检查：①幽门螺杆菌检查阳性。②粪便隐血试验阳性。③胃镜检查：发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。

　　2.慢性胃炎

　　(1)症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显;有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。

　　(2)体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。

　　(3)实验室及其他检查：①胃液分析：B型胃炎胃酸分泌正常，有时降低或升高。A型胃炎黏膜萎缩严重者，使壁细胞损伤、数目减少，胃酸分泌则减少，严重者胃酸缺如。②血清学检查：慢性萎缩性胃体炎常表现为高胃泌素血症，90%的病例抗壁细胞抗体阳性，约75%抗内因子抗体阳性。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30%存在低滴度抗壁细胞抗体。③Hp检测：检测Hp有助于慢性胃炎的分类诊断和选择治疗措施。④胃镜检查：胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的方法。

　　3.消化性溃疡

　　(1)症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。

　　(2)体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。

　　(3)实验室及其他检查：①X线钡餐：溃疡的X线钡餐检查有直接和间接两种征象。直接征象为龛影，对溃疡的诊断有确诊意义。间接征象有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及变形。

　　②胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查不但可以直接观察胃肠黏膜的情况，确定病变的部位、大小、数目、表面状态、有无活动出血及其他合并疾病的存在，同时可以取活组织做病理检查和Hp检测，是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。内窥镜下溃疡可分为活动期(A期)、愈合期(H期)、瘢痕期(S期)三期。

　　③幽门螺杆菌检测：快速尿素酶试验、细菌培养、组织涂片或切片镜检细菌、尿素呼气试验、血清学检查及聚合酶链反应(PCR)等。

　　④粪便隐血检查：此方法主要用于确定溃疡有无活动及合并活动出血，并可作为疗效判断的指标。一般出血达5～10ml时，隐血试验即可呈阳性。粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1～2周内转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。

　　(二)鉴别

　　1.慢性胃炎与消化性溃疡

　　慢性胃炎表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点，但消化性溃疡常合并慢性胃炎，使症状不典型，鉴别困难时可行胃镜检查确诊。

　　2.功能性消化不良与消化性溃疡

　　功能性消化不良又称非溃疡性消化不良。患者常有上腹疼痛、烧灼感、反酸、嗳气、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状，酷似消化性溃疡，易与消化性溃疡相混淆，但并无溃疡病灶。鉴别诊断依靠X线钡餐和胃镜检查。

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