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细目六　痴呆（二）

　　要点五　辨证论治

　　(一)痴呆的辨证要点

　　辨虚实：本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调，因而辨证时需分清虚实。痴呆属虚者，临床主要以神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱为特征，可分为髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等证。痴呆属实者，除见智能减退、表情反应呆钝外，临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。老年痴呆虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚。

　　(二)痴呆的治疗原则

　　治疗当以开郁逐痰、通窍活血、平肝泻火治其标，扶正补虚、充髓养脑治其本。为加强滋补作用，常加血肉有情之品。治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天之本脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。同时，须注意补虚切忌滋腻太过，以免滋腻伤脾，酿生痰浊。另外，在药物治疗的同时，移情易性、智力和功能的训练与锻炼亦不可轻视。

　　(三)痴呆的分证论治

　　1.髓海不足证

　　智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，懈惰思卧，腰酸骨软，步履艰难，头晕耳鸣，齿枯发焦，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。

　　治法：补肾益髓，填精养神。

　　代表方：七福饮加减。

　　常用药：熟地、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓、当归、人参、白术、炙甘草、石菖蒲、远志、杏仁等。

　　2.脾肾两虚证

　　表情呆滞，失认失算，记忆减退，沉默寡言或口齿含糊，词不达意，伴肌肉萎缩，腰膝酸软，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少甚或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

　　治法：补肾健脾，益气生精。

　　代表方：还少丹加减。

　　常用药：熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、党参、白术、茯苓、山药、大枣、菖蒲、远志、五味子等。

　　3.痰浊蒙窍证

　　表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴脘腹胀痛，痞满不适，头重如裹，口多涎沫，不思饮食，舌质淡，苔白腻，脉滑。

　　治法：豁痰开窍，健脾化浊。

　　代表方：涤痰汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、远志、郁金、甘草、生姜等。

　　4.瘀血内阻证

　　表情迟钝，言语不利，易惊恐，善忘，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，双目晦暗，口干不欲饮，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，开窍醒脑。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：麝香、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、葱白、生姜、菖蒲、郁金等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　1.病因治疗

　　血管性痴呆伴高血压者应治疗高血压并维持血压在适当水平，收缩压控制在135～150mmHg对病情恢复有利，若低于此值可导致脑灌注减少，影响预后。

　　2.对症及其他治疗

　　(1)改善脑循环：如用双氢麦角碱类、钙离子拮抗剂、烟酸等改善脑血流量，提高氧利用度，可达到改善症状的目的。

　　(2)改善脑代谢药物：如脑活素、胞磷胆碱、等可促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强反应性和记忆力。

　　(3)脑保护药物：如钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、自由基清除剂等。

　　(4)改善认知的药物：如用乙酰胆碱酯酶，抑制乙酰胆碱降解并提高其活性，从而改善神经递质的传递功能。

　　(5)其他：对兴奋、幻觉患者，慎用安定剂和抗精神病药物;抑郁症状可用选择性5-HT再摄取抑制剂等。

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